Nazwa wnioskowanego leku*

2. Ilość opakowań*

3. Data ostatniej wizyty u ginekologa*

4. Czy kiedykolwiek chorowałaś na udar niedokrwienny zawał serca chorobę niedokrwienną serca (dławica piersiowa) migotanie przedsionków inne choroby zastawek serca nadciśnienie tętnicze anemię sierpowatą cukrzycę z powikłaniami naczyniowymi?*

Tak

Nie

5. Czy choruje Pan/Pani na choroby przewlekłe (np.anemia choroby serca choroby nerek choroba wrzodowa żołądka choroby jelit zaburzenia krzepnięcia krwi cukrzyca zakrzepica żył zatorowość płucna żylaki) lub posiada alergie/uczulenie na jakieś leki ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

Dane pacjenta do E-recepty

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Numer domu*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli. Potwierdzam, że jestem kobietą oraz wnioskuje o lek który został mi przepisany przez lekarza rodzinnego lub lekarza specjalistę i jest stosowany przez mnie przewlekle.

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

Paragraph

E-Konsultacja 24h | Antykoncepcja Hormonalna

Pokrewne produkty

E-Konsultacja Lekarska | E-recepta Online 24h

Dane pacjenta do E-recepty