Nazwa wnioskowanego leku*

2. Ilość opakowań*

3. Data ostatniej wizyty u ginekologa*

4. Czy kiedykolwiek chorowałaś na udar niedokrwienny zawał serca chorobę niedokrwienną serca (dławica piersiowa) migotanie przedsionków inne choroby zastawek serca nadciśnienie tętnicze anemię sierpowatą cukrzycę z powikłaniami naczyniowymi?*

Tak

Nie

5. Czy choruje Pan/Pani na choroby przewlekłe (np.anemia choroby serca choroby nerek choroba wrzodowa żołądka choroby jelit zaburzenia krzepnięcia krwi cukrzyca zakrzepica żył zatorowość płucna żylaki) lub posiada alergie/uczulenie na jakieś leki ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

Dane pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Numer domu*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

(Obowiązkowe) Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi*

Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.

(Obowiązkowe) Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.*

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

E-Konsultacja lekarska | (Antykoncepcja Hormonalna)

Pokrewne produkty

E-Konsultacja Lekarska | (Antykoncepcja Awaryjna – „Tabletka Po”)

Dane pacjenta