Nazwa wnioskowanego leku*

2. Ilość opakowań*

3. Czy choruje Pani na choroby przewlekłe (np.cukrzyca ) lub posiada Pani alergie na jakieś leki ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

4. Czy przechodziła Pani jakieś operacje?*

Tak

Nie

Napisz jakie operacje *

5. Czy jest Pani w ciąży?*

Tak

Nie

Nie dotyczy

6. Dolegliwości i informacje dla lekarza*

Dane pacjenta do E-recepty

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

Paragraph

E-Konsultacja Lekarska | E-recepta Online 24h

Pokrewne produkty

E-Konsultacja 24h | Antykoncepcja Awaryjna – „Tabletka Po”

Dane pacjenta do E-recepty