Dane pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Wnioskowane leki*

Liczba opakowań*

1. Czy jest Pani w ciąży?**

2. Czy chorujesz na choroby przewlekłe lub masz alergie?**

3. Czy wnioskowane leki są w ramach kontynuacji leczenia?**

4. Jakie leki przyjmujesz?*

5. Szczegółowe dolegliwości. (m.in od kiedy zażywany jest lek? Od kiedy występują dolegliwości? Z jakiego powodu zażywany jest lek ?)**

(Obowiązkowe) Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi*

(Obowiązkowe) Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę EMED CLINIC sp. z o.o. z siedzibą w Świdniku (21-045), Al. Lotników Polskich 1.

(Obowiązkowe) Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.*

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

E-Konsultacja Lekarska

Pokrewne produkty

E-Konsultacja Lekarska | (Antykoncepcja Awaryjna – „Tabletka Po”)

Dane pacjenta