1. Który preparat antykoncepcji awaryjnej chciałabyś uzyskać?*

2. Data ostatniej miesiączki*

3. Ostatni niezabezpieczony stosunek płciowy odbył się dnia:*

4. Ostatnia wizyta u ginekologa odbyła się dnia (proszę podać datę) ?*

5. Czy choruje Pani na choroby przewlekłe (np.anemia choroby serca choroby nerek choroba wrzodowa żołądka choroby jelit zaburzenia krzepnięcia krwi cukrzyca zakrzepica żył zatorowość płucna żylaki) lub posiada alergie na jakieś leki ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

6. Czy przechodziła Pani jakieś operacje?*

Tak

Nie

Napisz jakie operacje *

7. Czy chciałabyś coś ważnego przekazać?*

Tak

Nie

Proszę wpisać poniżej *

Dane pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

(Obowiązkowe) Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi*

Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.

(Obowiązkowe) Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.*

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

Usługa Telemedyczna | (Antykoncepcja Awaryjna – „Tabletka Po”)

Related products

E-Konsultacja Lekarska | (Antykoncepcja Awaryjna – „Tabletka Po”) (Kopia)

Dane pacjenta